山道造花店

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高額療養費の手続き

 自己負担分が一定額を超える療養費


 

病気療養中にかかる医療費のうち、健康保険・国民健康保険を利用した場合の自己負担が一定額を超えた場合は、その超えた分のお金が、それぞれの健康保険からあとで払い戻されます。これを「高額療養費」といいます。
国民健康保険と社会保険の高額療養費が払い戻されるのは、一つの保険証について、医療費の自己負担が1件で1カ月8万100円(*低所得者の場合は3万5400円)を超えた場合です(平成21年度)。
*低所得者…市区町村民税非課税者または生活保護法の要保護者のこと。

ここで1件というのは、1人がある月内に、同一の保険医療機関で同一の診療科を受診し、支払った自己負担分のことです。ですから、総合病院などでは各科ごとに異なる場合もあります。入院と外来もそれぞれ別々に計算されます。

一般的には、一つの保険証に家族も加入しています。ですから、同じ月に2人以上が高額の自己負担をする場合もあります。そのような場合、2人以上の合計が8万100円を超えた分についても払い戻されます。
ただし、1人分が2万1000円未満のものについては該当しないというルールですから、足すことはできません。

例えば、Aが2万円、Bが2万1000円、Cが3万9500円の場合、合計すると8万500円ですが、Aは2万1000円未満なので該当しません。
その結果、合計はBとCの分を合わせた6万500円になり、払い戻しの対象にならなくなってしまうのです。

また、高額療養費に該当する医療費を、その月を含めて過去12カ月間に4回以上支払った場合は、4回目以降の分から4万4400円(低所得者の場合は2万4600円)を超えた分が払い戻されます。

このような高額療養費に該当するときの手続きは、医療費の領収書のコピーと印鑑、健康保険証を高額療養費支給申請書に添えて、社会保険事務所や役所(健康保険課)の窓口に持参します。

ところによっては、医療費を支払った2~3カ月後に、健康保険の担当部署から高額療養費の払い戻しの案内(主にハガキ)が送られてくることもあります。
また、健康保険組合の一部では自動的に払い戻してくれるところもあるようです。

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